En multisjuk person inkommer med svår infektion och svarar inte på behandling. Hen är trött och slut men har en mycket stark vilja att klara sig själv. Patienten begär att få gå till toaletten. Hen önskar sitta ostört och personal går ut från toaletten och stänger dörren halvt men väntar utanför. Patienten larmar att hen är klar och personal går in. Patienten känner sig ostadig och säger att hen inte klarar att gå till sängen och ber om att få åka rullstol. Personal går och hämtar rullstolen. Personal märker att hen börjar luta sig framåt som om hen håller på att ramla och går mot patienten men hinner inte fram för att fånga upp hen varpå hen ramlar ner på golvet och slår i huvudet. Efter fallet är patienten pigg men kontroller tas regelbundet. Efter en tid blir patienten sämre och läkare tillkallas. DT hjärna genomförs och visar en blödning. Patienten avlider samma dag. 

Händelsen är anmäld enligt lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.