Multisjuk patient ramlar på vårdavdelning

Patient som inkommer med symptom som vid hjärtbesvär ramlar från sängen under vårdtiden några dagar efter inkomsten till sjukhuset. Rutiner för att förebygga fall och åtgärd som skall ske efter fall följdes ej.

Någon dag innan fallet hade en ryggfraktur upptäckts vid röntgenundersökning, oklart när den frakturen uppkom. Efter fallet tilltagande ryggbesvär och då frakturen i ryggen inte var stabil opererades patienten.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan.

Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet. 

Kontaktperson:
Ulf Carlsson, chefläkare
0911-75000 (vxl)