Patienten övervakas initialt korrekt, men övervakningen brister senare under vårdförloppet. Dessutom görs inte datorröntgen av huvudet i tid som också borde ha gjorts enligt rutin.
Patienten avlider och utredningen visar att det fanns brister i följsamhet till rutiner samt i kommunikationen mellan olika yrkesgrupper.
Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för vad som enligt Patientsäkerhetslagen är en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan.
Vid en lex Maria–anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet.
Kontaktperson
Ulf Carlsson
Chefläkare
0911-750 00 växel