En patient söker för plötslig synnedsättning på sitt ena öga och blir remitterad från hälsocentralen till akutmottagning för misstanke om stroke. En initial utredning avskriver detta. Patienten blir sedan bedömd på ögonklinik, där undersökningsfynd och sjukhistoria kan tala för inflammation i tinningens pulsåder (temporalis arterit).
Uppföljning enligt rutin sker inte, utan patienten skickas hem utan vidare utredning och behandling. Det fördröjer diagnos och behandling med kortison. Patienten återkommer fyra dagar senare med synnedsättning även på sitt andra öga. Patienten drabbades av en allvarlig vårdskada i form av betydande synnedsättning på ena ögat och blindhet på det andra.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.
Kontaktperson
Johanna Sundbaum
Chefläkare med Lex Maria-ansvar
Regionhuset
Luleå
070-306 42 29