Patienten skickades hem med information om att gipset skulle sitta i tre–fyra veckor men rutinen för planerad uppföljning följdes inte. Patienten kontaktade själv ortopedmottagningen och fick då komma för bedömning. Vid den nya bedömningen noteras att frakturen skulle ha opererats tidigare och att felställningen ökat. Patienten opereras då, men har kvarvarande besvär som troligtvis kunde ha undvikits om patienten opererats akut.
Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelser ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. Efter detta fall har ny rutin skapats där röntgenläkare alltid skall ange felställningen för dylika frakturer i gradtal, akutläkaren skall själv också granska bilderna och återkoppla till röntgenläkaren om det finns oklarheter i bedömningen. Rutin har förtydligats att det alltid skall skickas remiss till ortopedmottagningen och man har också skapat en bättre patientinformation för att på så sätt försöka undvika oklarheter i handläggningen. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet.
Kontaktperson
Ulf Carlsson
Chefläkare med lex Maria-ansvar
0911-75000 vxl