Utlåtande efter undersökning uppmärksammas inte
En person faller baklänges på en isfläck och slår i bakhuvudet. Hen uppsöker vården och en undersökning av hjärnan görs, som är helt normal.
Personen återgår till hemmet, och uppsöker åter vården först två veckor efter traumat. Man gör då en akut undersökning, men personen lämnar sedan sjukhuset och utlåtandet, som visar på blödning i hjärnan, uppmärksammas inte. Först när personen efter ytterligare fyra dagar uppsöker vården uppdagas skadan. Personen opereras sedan men har kvarstående neurologiska symtom.
Händelsen är anmäld enligt lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.
Kontaktperson
Carl Johan Westborg
Chefläkare med Lex Maria-ansvar
0920-28 44 81
carl-johan.westborg@norrbotten.se