Diagnos och operation vid tjocktarmscancer försenades

En äldre man söker hälsocentral på grund av symptom som gav misstanke om sjukdom i magtarmkanalen. Remiss skrevs för undersökning och undersökning planerades inom fyra veckor. Av olika anledningar kallades patienten inte för undersökningen inom den planerade tiden.

Patienten kallades för undersökning efter påtryckning av hälsocentralen först fem månader efter besöket på hälsocentralen. Under väntetiden för undersökningen blöder patienten från tarmen och sjunker då i blodvärde. Undersökningen får skjutas upp ytterligare en tid. Det låga blodvärdet gör att patienten drabbas av en hjärtinfarkt. Det är stor sannolikhet att detta inte hänt om undersökningen gjorts tidigare. Patienten opererades sju månader efter det första besöket på hälsocentralen.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria. En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller händelse som skulle kunna ha medfört sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann utredning kring det inträffade, de skapar en åtgärdsplan för att förhindra att liknande händelse ska inträffa igen och planerar hur dessa åtgärder ska följas upp. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar i sin tur utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på god patientsäkerhet.

Kontaktperson

Ulf Carlsson
Chefläkare
0911-75000 vxl