Patient som skrivs ut efter att ha vårdats för hjärnblödning. Efter kontakt med neurokirurgen har behandling med koagulationshämmande läkemedel tillfälligt satts ut, med planerad uppföljning med ny DT hjärna om 4 veckor. Därefter nytt beslut om behandlingen ska återupptas.
Uppföljning med DT hjärna sker inte enligt plan, och patienten får inte sitt koagulationshämmande läkemedel återinsatt. Patienten drabbas i stället av en allvarlig vårdskada i form av hjärninfarkt och avlider.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.
Kontaktperson
Johanna Sundbaum
Chefläkare med Lex Maria-ansvar
Regionhuset, Luleå
070-306 42 29