Så utreds suicid – och följs upp med en åtgärdsplan
När en av Region Norrbottens patienter genomfört ett suicid startas alltid en händelseanalys för att se om något gått fel. Dessutom tas alltid en åtgärdsplan fram, något som i 75 procent av fallen bedöms leda till förbättringar. Det konstaterar chefläkare Sara Ekman, som bland annat jobbar mot psykiatrin.
Sara Ekman är chefläkare med Lex Maria-ansvar för bland annat psykiatrin i länet, förutom i Piteå sjukvårdsområde.
Just nu pågår utredningar från både 2024 och 2025 kring suicid av patienter som haft kontakt med vården hos Region Norrbotten, oavsett om det handlar om psykiatrin, vilket är det vanligaste, eller någon annan verksamhet.
– Det har varit fler suicid under våren jämfört med föregående år, men det är svårt att dra några slutsatser av det då antalet suicid kan variera stort från år till år. Det har funnits år då det varit fler än normalt, som 2018, men det är svårt att uttala sig om det var något särskilt som brast i vården just då. Orsakerna till varför någon tar sitt liv är komplexa, säger chefläkare Sara Ekman.
Lex Maria-anmälan
Personer som inte haft kontakt med vården månaderna innan suicid utreds inte.
– Och ibland inväntar vi en rättsmedicinsk undersökning för att säkerställa att det handlar om suicid och inte dödsfall av annan orsak, till exempel olycksfall eller brottslighet.
Sara Ekman berättar att alla suicid tidigare Lex Maria-anmäldes, men att det kravet inte längre finns kvar.
– Vi gör en Lex Maria-anmälan då det finns brister i vården, exempelvis om suicidriskbedömningen kan ha påverkat utgången. I kontakten med patienten ska det alltid framgå vilka risk- och skyddsfaktorer som finns. Annars kan det innebära att bedömningen inte blir korrekt. Det kan också finnas brister i planering och uppföljning av vårdplaner, säger Sara Ekman, som samtidigt konstaterar att om vården har gjort allt den kunnat för att förhindra ett självmord går hon inte vidare med en Lex Maria-anmälan.
En händelseanalys görs
Sara Ekman berättar att det pågår ett arbete med att de utredningar som görs ska bli ännu mer träffsäkra. Det har också genomförts stora utbildningsinsatser de senaste åren mot medarbetare i vården kring hur de ska agera när en patient mår dåligt.
– Till exempel kan allvarlig kroppslig sjukdom också vara en riskfaktor för suicid.
De allra flesta Lex Maria-anmälningar som görs handlar om patienter som haft kontakt med psykiatrin, men i vissa fall har de bara haft kontakt med primärvården.
När en patient genomfört ett suicid är det chefen eller patientsäkerhetssamordnaren för den verksamheten som ansvarar för att det rapporteras i regionens avvikelsesystem Synergi så att chefläkaren kan bedöma avvikelsen.
– Jag går igenom patientens journal och tittar på vilka kontakter som varit med vården och vilken betydelse det kan ha haft. Därefter tas beslut om att göra en händelseanalys, hur den ska göras och vilka som ska vara med. Ibland kanske det är medarbetare från både psykiatrin och primärvården, säger Sara Ekman.
När en patient tagit sitt liv inleds alltid en händelseanalys, som leds av en fristående och opartisk analysledare, konstaterar Sara Ekman.
Närstående erbjuds att medverka
Händelseanalyser görs för att klarlägga händelseförlopp. Den indentifierar också bidragande orsaker till att oönskade händelser uppstått som har medfört den allvarliga vårdskada som ett suicid innebär och vilka åtgärder som behöver vidtas för att minska risken för upprepning.
Utredningen leds av en fristående och opartisk analysledare, exempelvis en verksamhetsutvecklare eller patientsäkerhetssamordnare.
Analysledaren uppdrag är att göra en faktainhämtning, leda anaysteamet genom arbetet och skriva en rapport.
– Dessutom kontaktas närstående och erbjuds att medverka. Det är jätteviktigt att få även deras syn på vården och oftast vill de vara med. Anhöriga och vårdmedarbetare ser vården från olika perspektiv och båda är lika viktiga, säger Sara Ekman.
Team av sakkunniga
Det upprättas också ett team med sakkunniga, eftersom analysledaren inte alltid har sakkunskapen. Det kan exempelvis vara en eller flera specialistläkare, psykologer eller samtalsterapeuter som inte själva varit involverade i den aktuella patientens vård.
En händelseanalys görs alltid på en organisatorisk nivå, inte individnivå där man utreder enstaka medarbetare agerande.
– Om en verksamhetschef ser att någon är delaktig i flera händelser utreds det på annat sätt, vilket är ovanligt. Om en verksamhet inte fungerar bra finns bristerna oftast på systemnivå och det spelar mindre roll vilka medarbetare som jobbar där. Man gör det väldigt enkelt för sig om man skyller på enstaka individer när det istället handlar om att göra förbättringar i organisationen, säger Sara Ekman.
Åtgärdsförslag
När händelseanalysen är klar skickas den till chefläkaren.
– Jag går igenom slutrapporten och bedömer den. Har den exempelvis svarat på alla frågor och är det gjort en bra analys av bakomliggande orsaker med åtgärdsförslag? Om jag ser att analysen inte har gått på djupet eller inte uppfyller de krav som IVO, Inspektionen för vård och omsorg, ställer på en utredning av allvarlig vårdskada, kan jag skicka tillbaka den för kompletteringar.
– Det ska till exempel finnas en detaljerad åtgärdsplan, som verksamhetschefen ansvarar för att ta fram. Där ska det framgå vad som ska göras och vem som ansvarar för vad. Det kan handla om nya rutiner och arbetssätt och hur det ska följas upp med checklistor, utbildning och så vidare. Åtgärder behöver inte vänta tills utredningen är klar utan det kan man sätta igång med så snart som möjligt. När jag har godkänt analysen skickar jag in den till IVO som bilaga till Lex Maria-anmälan, säger Sara Ekman.
IVO granskar
Därefter vidtar IVO:s granskning av regionens utredning.
– Vi följer själva upp att åtgärderna som tagits fram verkligen genomförs. I ungefär 75 procent av fallen bedömer verksamheterna att de har lett till en förbättring. I vissa fall kanske problemet ligger på en högre nivå, exempelvis vårdplatsbrist och låg bemanning. Då måste frågan lyftas på en högre ledningsnivå, säger Sara Ekman.
En årlig genomgång av alla Lex Maria-ärenden som rör suicid presenteras för divisionsledning och ingår också i patientsäkerhetsberättelsen som också regionledning och regionstyrelsen avhandlar.
– Händelseanalys vid suicid är en viktig insats för att förbättra vården, men en människas liv innehåller mer än sjukvårdskontakter. Det är svårt att fånga alla avgörande delar i en persons liv, säger Sara Ekman.
På stort allvar
Hon anser att psykiatrin tar varje suicid på stort allvar och är en lärande organisation.
– Ja, de vill verkligen utreda allvarliga händelser och är bra på att skriva avvikelser.
När händelseanalysen och Lex Maria-anmälan är klar blir det en allmän handling, men det sker alltid en så kallad menprövning enligt offentlighets- och sekretesslagstiftningen innan ett utlämnande.
– Bor man på en mindre ort kan det vara allmänt känt att någon tagit sitt liv och detaljerade beskrivningar av vårdkontakter anses därför kunna vara till men för närstående. De får däremot ta del av resultatet av händelseanalysen, avslutar Sara Ekman.
Text och foto: Jonas Hansson
Läs även:
"Vi måste våga prata om suicid"
Män och unga sticker ut i Norrbottens suicidstatistik
Om du mår dåligt
Om du mår så dåligt att du tänker att livet inte är värt att leva och har tankar eller planer på att ta ditt liv ska du inte hålla det för dig själv. Då behöver du prata med någon som du har förtroende för.
Du kan känna dig ensam i din situation, men i själva verket är det många som har tänkt och känt som du. Att sätta ord på sina tankar inför någon som lyssnar kan göra att du hittar nya sätt att se på dina problem och upptäcker nya möjligheter att lösa dem.
Vem ska jag prata med?
Du kan prata med en person som jobbar inom vården, eller med någon du känner. Det går också att kontakta någon på en stödlinje.
Här kan du läsa mer om hjälplinjer du kan kontakta:
